Radiología y Diagnóstico por Imagen

La documentación del examen radiológico

Redacción Secad

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1 year atrás

La radiología está entre las principales herramientas de la práctica clínica, y el trabajo del radiólogo es primordial, no solo para el resultado del examen, sino para el auxilio del médico responsable de la decisión de cómo proceder en cada caso. Esto porque el radiólogo es responsable de la documentación completa, compuesta no solo de la imagen, sino del reporte de los hallazgos. Presentamos a continuación 17 prácticas indicadas para el proceso de documentación, pero antes es necesario entender un poco más.

En otras palabras, esa documentación es resultado de la evaluación del profesional de radiología, donde interpreta el examen – el informe. El coordinador de la Comisión de informes radiológicos del Colegio Brasileño de Radiología y Diagnóstico por Imagen, Ruy Guimarães, explica que la documentación será utilizada por quienes solicitan los exámenes para la toma de decisiones médicas, inmediatas o no.

-Servirá de documento para fines de controles evolutivos, y formará parte del prontuario médico del paciente, por lo que puede ser solicitada en eventos futuros o procesos judiciales – afirma.

Todavía de acuerdo con el especialista, existen algunas novedades que impactan directamente los procesos de documentación. Entre ellos, podemos citar la infinita gama de posibilidades y tecnologías que apoyan a los profesionales que trabajan con exámenes radiológicos.

-Existen herramientas de informática que están desarrollándose para ayudar al almacenamiento y acceso a esos documentos, la propuesta de gamas de diagnósticos diferenciales e incluso la automatización de partes de dicha documentación o de acciones que demanden los hallazgos de los exámenes – afirma Ruy.

En 2014, la CBR, en colaboración con otras instituciones, elaboró una investigación basada en la forma en que los profesionales afrontaban sus actividades y en que los solicitantes querían recibir los informes. A partir de eso se creó una serie de recomendaciones para la elaboración de informes de calidad.

-Esas recomendaciones del Colegio Brasileño de Radiología para un informe convencional buscan conferir calidad al documento y seguridad al paciente y a los médicos involucrados – indica el especialista.

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A continuación, Ruy enumera las principales prácticas:
1. Estructura del informe.
2. No usar abreviaturas.
3. Insertar los datos clínicos que motivaron el examen.
4. Informar en resumen las técnicas utilizadas.
5. Responder a la pregunta de qué fue lo que motivó la solicitud del examen.
6. Utilizar métodos para resaltar el texto.
7. Describir las variaciones anatómicas y/o seniles.
8. Formalizar la negativa a la hipótesis clínica.
9. Describir los hallazgos incidentales.
10. Sugerir la complementación del estudio con otros exámenes, control evolutivo y/o confrontación clínico-radiológica.
11. Hacer análisis comparativos con exámenes anteriores.
12. Revisar el informe provisional.
13. Proporcionar una conclusión/opinión.
14. Manifestar dudas diagnósticas.
15. Contactar al solicitante para transmitirle la información del examen.
16. Familiarizarse con el informe estructurado.
17. Obtener el consentimiento informado para la inyección de medios de contraste.

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